歯科医院の診療報酬の保険点数を漏れなく申請しよう ― 基本診療料について

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2019/12/10
歯科医院の診療報酬の保険点数を漏れなく申請しよう ― 基本診療料について

消費税が令和元年10月から8%から10%に上がったことにより、歯科医院の医院経営や病院経営の資金繰りは、それだけ悪化します。そこで、ここでもう一度、あなたの歯科医院の保険点数の申請が漏れていないか、再度、確認してみましょう。

下記が令和元年10月1日時点における歯科医院の保険点数の一覧です。この保険点数に10円(全国一律)を掛け合わせて、請求する診療報酬を計算します。そして、このうち例えば患者が3割負担とすれば、残りの7割は支払基金などの保険者に請求します。

http://www.success-idea.com/dl/20191001tensu.pdf

もちろん、ここですべての保険点数を解説することはできませんが、最近、新しく導入されたり、改正された保険点数に焦点を当ててみます。

歯科医院の保険点数は、大きく基本診療料と特掲診療料の2つに分類されます。基本診療料とは、特掲診療料に掲げられていない簡単な診療行為について、初診料、再診料、入院料という保険点数で表しています。例えば、血圧測定、口腔軟組織の処置、単純な外科後処置などについて、別々に保険点数を計算せずに丸めて合算して評価しているのです。一方、特掲診療料では、基本診療料に含められない項目を1個ずつ積み上げていく保険点数のことを指しています。

まずは、基本診療料について見ていきましょう。
これは、患者が歯科医院の玄関をくぐれば、初診料、再診料、入院料のどれかは算定されるため、この点数を落とさないことが原則となります。

歯科医院の院長先生の中は、

「初診料と再診料を見落とすことはないよ」

と主張するかもしれませんが、実は平成30年度の診療報酬改定のときに初診料と再診料には施設基準が導入されているのです。

上記のように規定されていて、施設基準を満たすだけではなく、地方厚生局長等への届け出が必要となるのです。

もし施設基準を満たしていないと、1人の患者の初診料につき「251点-240点=11点」、再診料も「51点-44点=11点」つまり、どちらも110円も診療報酬が下がることになります。1年間で歯科医院に延べ外来患者数が6,000人(1か月500人)とすれば、年間で66万円の医業収益に相当します。

この延べ外来患者数が6,000人であると、歯科医院の1年間の医業収益は4,000万円程度となりますので、これは最低ラインだと考えるべきです。つまり、もっと延べ外来患者数が多ければ、請求できていない診療報酬が増えるのです。

それでは、ここで規定する施設基準とは、どのようなものでしょうか?
厚生労働省からの具体的な通知基準は、下記を満たす必要があります。

院内感染防止対策は、当然、行われるべきことですし、院内にその旨を掲示することも患者に対するアピールとなりますので、言われなくても積極的に行うべきです。とすれば、あとは院長先生が研修を修了していればよいことになります。

研修を受けたら、初診料と再診料の施設基準の届け出は必ず行ってください。

さらに、歯科外来診療環境体制加算と再診料歯科外来診療環境体制加算も平成30年度診療報酬の改定で見直されています。

こちらも見直されたことから、今まで歯科外来診療環境体制加算と再診料歯科外来診療環境体制加算(以下、「外来環」という)を算定していた歯科医院も、再度の届け出が必要となります。

そのため、先ほどの初診料と再診料の届け出を行うときに同時に行っておくべきです。

これについては、地方厚生局のホームページにおいて、「保険医療機関・保険薬局の施設基準の届出受理状況及び保険外併用療養費医療機関一覧」を確認すれば、「外来環」の届け出を行っているか、確認できます。単純に失念しているのであれば、すぐに申請しましょう。なお、上記の「外来環」で唯一難しい条件が常勤の歯科衛生士を雇うという条件です。

そこで最近、歯科衛生士を雇ったという歯科医院は申請が漏れている可能性が高いため、気を付けてください。

さらに、基本診療料については、休日「日曜・祝日12/29~1/3日」の診療であれば、250点が加算され、深夜(午後10時~午前6時)の診療であれば、480点が加算されます。そのため、歯科衛生士や受付の従業員の給料を上げないとその時間で働いてくれる人は雇えませんが、医業収益が上がらないと悩んでいる歯科医院は、思い切って診療時間を変更してみるという方法もあります。

特に、深夜の歯科診療については、都市部であれば飲食関係者などからの需要は高く、かなりの医業収益を確保している歯科医院も多く見受けられます。

次に、特掲診療料について確認しますが、次のブログで解説します。

 

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