あなたの医院や病院も、これからは在宅医療に参入すべきです

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2012/08/16
あなたの医院や病院も、これからは在宅医療に参入すべきです

歯科医院の業界では、早くから訪問歯科を専門にする医師が多くいました。

一方、医院や病院では訪問診療専門という医院や病院は多くなく、あくまで、患者に依頼されて往診することがあるという程度でした。

ところが4年前ぐらいから、かなり訪問診療専門という医院や病院が増えてきています。

それに跡を継ぐ息子が病院で診察を行い、少し暇になった父親が訪問診療を行うという医院も今では、かなり多くなりました。

これもずっと通ってくれたが、足腰が悪くなり、医院に来れなくなった患者に対して、院長である父親もやっぱり往診してあげたいという気持ちの表れでもあります。

それに、これから厚生労働省は、病院の病床ではなく、できるだけ在宅で療養させる方針です。

これも、病院の病床では、1人当たり5万円と言われるコストが、在宅であれば、1人当たり5000円と約10%に抑えることができるからです。

ただ、全員が自宅で療養するのは現実的ではないため、「サービス付き高齢者向け住宅」などの老人専用の住宅の確保する制度も作られてきています。
それでも、そこに医院や病院から往診させるというのが、根本的な考え方です。

あなたが、これから医院経営や病院経営で安定した医業収益を目指すならば、近い将来、かなりの高い確率で患者への訪問診療を行うことになるはずです。

それは、診療報酬点数の配分にも見て取れますし、患者からの要求も強くなっています。

すでに現在では、在宅療養支援診療所として登録された医院や病院の数は、1万3000件近くにまでなりました。

全国に医院や病院の数は8万件超(6万件の歯科医院は除く数字)ありますが、もうすぐ20%に達する見込みです。5つあったら、その1件は在宅療養支援診療所として登録していることになります。

そこで、あなたが訪問診療をやろうと考えた場合、3種類の類型があることを理解しましょう。

【1】通常型

あなたが医院経営や病院経営を行う上で、訪問診療を取り入れていくのであれば、私としては、もっとも推薦する型です。対応する医師は1人で十分です。

  • (1)診療所であり、診療記録管理を行うために必要な体勢を整備していること
  • (2)患者の求めに応じて、自院または他の医療機関、訪問看護ステーションとの連携により、求めがあった患者について24時間往診・訪問看護ができる体制を確保すること
  • (3)患者、又は患者の家族に対して、24時間往診・訪問看護を行う担当医師・担当看護師等の氏名、担当日等を文書で提供すること
  • (4)緊急入院の受入体制を確保している(複数の医療機関と連携による確保でもOK)こと
  • (5)定期的に、地方社会保険事務局長に、在宅看取り数等の報告をすること

特別な関係にある有床の医院や病院との連携も問題ないので、病床がない医院や病院でも、通常型として届出をすることができます。

【2】強化型

【1】の通常型の要件に加えて、在宅医療を担当する常勤の医師が3名以上配置されているという要件が入ります。常勤の医師が3名以上ということは、これは訪問診療とは関係なく、医療法で常勤の薬剤師が必要となります。

医院経営や病院経営で、かなり見込みの患者が多く、訪問診療を専門で行う医師が十分確保できる場合でなければ、この類型を選択することをお勧めしません。

人件費が高くなりすぎて、医院経営や病院経営が結果的に赤字になってしまいます。

【3】無登録型

上記の2つ以外の医院や病院が、訪問診療を行った場合です。

それでは、どのくらい診療報酬点数は違ってくるのでしょうか?
患者の求めに応じて、家に訪問して診療を行うことを往診と呼びます。この往診料を見てみましょう。また、ここでは病床がない医院や病院を前提にします。

往診料(病床がないことを前提)

診療報酬点数

通常型

緊急に行う往診

650点

夜間(深夜を除く)の往診

1300点

深夜の往診

2300点

強化型

緊急に行う往診

750点

夜間(深夜を除く)の往診

1500点

深夜の往診

2500点

上記以外

緊急に行う往診

325点

夜間(深夜を除く)の往診

650点

深夜の往診

1300点

上記の表を見て、あなたは、どう思いますか?通常型で登録するだけでも、何も登録せずに往診する場合に比べて、診療報酬点数は約2倍になります。

病床の空きがなく、自宅で療養している患者から望まれて往診することは、本当に喜ばれます。往診を積極的に行なっていくのであれば、在宅療養支援診療所として登録しましょう。

そして、上記の表は往診料なので、定期的または計画的に患者の家に訪問して診療を行った場合は除かれます。

それでは、定期的または計画的に訪問した場合には、どうなるのでしょうか?

このとき、在宅患者訪問診療料として請求するのですが、往診に比べて、もっと点数が高くなります。なお、どちらも、患者1人につき週3回が限度になります。

【1】
同一建物居住者以外の場合・・・830点

【2】
同一建物居住者の場合
 (1)特定施設等に入居する患者・・・400点
 (2)上記以外・・・200点

【2】は、「サービス付き高齢者向け住宅」であったり、「特養」「老健」などにいる患者を指します。

そのため、医療法人でこれらの施設を運営して、在宅患者訪問診療料を請求するという医院経営や病院経営を行えば、安定した医業収益を確保できると考えられます。

そんなのズルイ? と思いますか?
そんなことはありません。

何度も言いますが、往診料や在宅患者訪問診療料で請求してもらう方が、国としては、病院の病床でかかるコストに比べて、全然、安いんです。

特定施設と言っても、医師や看護婦が常駐し、緊急的な処置を行う体制を整えているわけではありませんし、高額な医療機器もないのです。

さらに、在宅で死亡した患者に対する診療報酬点数も改正されました。

昔は、訪問診療をしていた患者を看取ると、10000点でした。

ところが実際には、訪問診療していた患者が亡くなる直前に、病院に緊急搬送されて処置されたあとに亡くなるケースが多く見受けられました。その場合には、今までずっと訪問診療してくれた医師は、この診療報酬を請求できません。

そこで、死亡日及び死亡前14日以内に2回以上の往診または訪問診療を行なっていた場合には、下記の診療報酬を請求できることになりました。

【1】
通常型の医院または病院・・・4000点

【2】
強化型(病床がないことを前提)の医院または病院・・・5000点

【3】
上記以外の医院または病院・・・3000点

その一方、看取った場合の点数は、3000点となりました。

合計すると、一番高くても8000点と、10000点に比べると下げられましたが、往診や訪問診療していた医師が請求できる機会は増えたことになります。

それだけ、往診や訪問診療の医院や病院を推薦していきたいという政府の意図が伺えます。

最後に、在宅時医学総合管理料という診療報酬点数があります。

これは、月2回以上継続して訪問診療を行なっている場合に限り、月1回だけ請求できる包括点数になります。

包括点数になるため、これを選択すると得なるのか、事前に検討してください。
基本的な点数は、下記になります。

【1】
通常型の医院または病院・・・4500点
(調剤の処方箋を交付する場合は4200点)

【2】
強化型の医院または病院・・・4900点
(調剤の処方箋を交付する場合は4600点)

【3】
上記以外の医院または病院・・2500点
(調剤の処方箋を交付する場合は2200点)

1週間に何度も訪問診療を行なっている患者以外は、こちらを選択した方が特になることが多いでしょう。ただ、これは往診も含まれてしまうことに、注意してください。

それでも、医院経営や病院経営で、月に2回の診察を行なっている場合の点数と比べて、かなり高いことは確かです。

あなたが、これから医院開業しようと考えているならば、または今まで医院経営や病院経営をやってきて医業収益が下がってきたと悩んでいるならば、そして跡継ぎの子供がいて自分が手持ち無沙汰になるならば、在宅療養支援診療所の登録を考えてみてはどうでしょうか。

医師が家に訪問してくれると、患者は絶対に喜びますよ。

これだけ、病床に入れない、特養に入れない、と困っている患者が多いのですからね。

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